Dans ce document de travail, Andrew Wister, directeur du Département de gérontologie à l'Université Simon Fraser, évalue l'incidence du vieillissement des baby-boomer sur le système de santé canadien. —Produit dans le cadre du programme 2009 de l'IASI-CUSM

La cohorte des baby-boomers représente un pourcentage important de la population canadienne et son vieillissement a retenu l’attention de chercheurs, praticiens et décideurs du domaine de la santé. Sachant que l’intensité et le coût des soins augmentent habituellement en fin de vie, nous nous interrogeons sur les conséquences qu’aura le vieillissement de cette cohorte sur l’avenir de la santé de la population et l’utilisation des soins.

Dans notre planification des futurs besoins de santé, il nous faut examiner attentivement les hypothèses se rapportant aux caractéristiques de santé des baby-boomers. À âge égal, seront-ils en meilleure santé que ceux de la génération précédente ? Quels seront leurs besoins et leurs attentes en matière de santé ? De telles questions sont centrales dans la détermination des plans d’action qui pourront préparer notre système pour l’avenir.

Le moment fatidique ?

La génération née entre 1946 et 1965 représente près du tiers de la population, soit 10 millions de Canadiens. En 2011, les premiers nés de la cohorte fêteront leur 65e anniversaire (voir la figure 1). En 2031, les baby-boomers auront entre 65 et 85 ans, avec le plus gros des troupes — personnes nées entre 1959 et 1961 — se situant à la queue du boom. Ainsi donc, l’effet du boom se fera sentir le plus fortement lorsque ce dernier groupe atteindra 75 ans, soit en 2035.

En 2006, 13,7 % de la population avait 65 ans et plus. En 2021, ce sera entre 20 % et 24 %. Cependant, les boomers ne forment pas un groupe homogène : leur statut socio-économique, leurs parcours personnels et leurs attentes normatives varient grandement, et quelque 17 % d’entre eux sont d’origine étrangère.

Des personnes âgées en meilleure santé ?

Certains chercheurs sont d’avis que les boomers, du fait qu’ils sont plus riches, mangent mieux, font plus d’exercice, fument moins et sont plus sensibilisés aux saines habitudes de vie, vieilliront en meilleure santé que leurs aînés. Cette hypothèse ne fait cependant pas l’unanimité. Pour l’examiner, prenons d’abord les comportements liés à la santé, c’est-à-dire des comportements malléables ayant un lien avec la prévalence et la prise en charge des maladies chroniques ainsi qu’avec l’utilisation des soins de santé. Réduire, retarder et contrôler la maladie chronique en agissant sur des comportements évitables au niveau de la population serait peut-être le meilleur moyen d’améliorer la santé de la population.

Comme l’indiquent des analyses de cohorte faites à partir de données canadiennes et réalisées entre 1978-1979 et 2004-2005, par rapport à la génération précédente au même âge, les boomers affichent une baisse marquée du tabagisme, de l’inactivité et de la consommation excessive d’alcool (plus de 12/14 consommations/semaine pour les femmes/hommes). [1] Par contre, les taux d’obésité (IMC 30+) ont plus que doublé en une génération. Et bien que l’activité physique ait connu une amélioration chez les boomers, la catégorie des inactifs en compte tout de même plus de 50 %. [2] Et d’autres comportements liés à la santé (c.-à-d. stress, expérimentation avec des drogues illicites, habitudes de sommeil, etc.) pourront avoir une incidence sur les boomers vieillissants.

Par ailleurs, un survol des études sur les habitudes alimentaires laisse croire que la grosseur des portions et la qualité moindre des aliments ont probablement annulé les bienfaits d’une hausse modérée de l’exercice (et peut-être certains bienfaits découlant de la cessation du tabac) chez les boomers. Le mode de vie de ces derniers montre des tendances divergentes, mais dans l’ensemble, le profil est meilleur que celui des générations précédentes. Néanmoins, il pourrait y avoir une variabilité nettement plus grande dans la morbidité et la comorbidité chez les boomers. 

La maladie chronique

Le mode de vie peut avoir une incidence sur certaines maladies chroniques, ce que confirment de récentes tendances. La prévalence des maladies chroniques déclarées par les répondants participant à des enquêtes nationales nous amène à brosser un portrait de plus en plus complexe de la maladie, que des facteurs liés à l’âge viennent compliquer davantage. La comparaison entre l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 1978-1979 et l’Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1998-1999 montre un recul marqué dans la prévalence de l’arthrite/rhumatisme, de l’hypertension, de la cardiopathie et de la bronchite/emphysème chez les Canadiens âgés de 45 à 64 ans, mais une prévalence accrue du diabète, de l’asthme et de la migraine [3].

Sur une période de 20 ans, chez les personnes de 65 ans et plus, la prévalence de la maladie chronique n’a pas reculé, mais les taux de diabète et d’asthme ont augmenté4. Comparant les données d’utilisation des soins de santé au Manitoba entre 1985-1987 et 1997-1999, des chercheurs [5] ont constaté qu’il y avait eu moins d’épisodes d’infarctus du myocarde, d’AVC, de cancers et de fractures de la hanche au cours des dernières années chez les personnes de 65 ans et plus, mais que les taux de diabète, d’hypertension et de démence avaient augmenté.

La démence est l’un des enjeux les plus préoccupants pour l’avenir. Selon l’Étude sur la santé et le vieillissement au Canada, environ 8 % des personnes âgées de 65 ans et plus et près du tiers des personnes de 85 ans et plus en souffrent6. Selon d’autres projections, la démence touchera quelque 600 000 personnes au Canada d’ici 2021.*

Compression de la morbidité

On entend généralement par « compression de la morbidité » le fait que les maladies liées à l’âge ont tendance à se manifester à l’intérieur d’une courte période en fin de vie, avec le prolongement concurrent de l’espérance de vie. En théorie, une espérance de vie plus longue ne prolonge pas le nombre d’années de maladie, mais repousse plutôt la maladie aux dernières années de vie. Si c’est le cas, une espérance de vie plus longue aura un effet relativement neutre sur les coûts.

De nombreuses études ont tenté de déterminer s’il y a eu compression de la morbidité et, le cas échéant, quelle en a été l’ampleur. Mais paradoxalement, la recherche a montré une compression de l’invalidité chez les personnes âgées au fil des ans (établie à partir de mesures d’incapacité fonctionnelle, d’activités quotidiennes ou d’espérance de vie corrigée du facteur d’invalidité) parallèlement à une prévalence accrue de certaines maladies chroniques et d’incapacité fonctionnelle exigeant des soins de santé. La coexistence de ces deux phénomènes peut s’expliquer par de meilleurs soins de santé — dépistage précoce, seuils diagnostiques plus rigoureux et traitements plus efficaces pour de nombreuses maladies —, ou encore par l’accessibilité accrue aux soins communautaires et à un environnement facilitant la vie autonome. Par conséquent, les personnes plus âgées fonctionnent mieux au fil du temps, malgré la hausse de certaines maladies chroniques et d’un nombre globalement plus élevé de maladies.

Outre ces facteurs propres à l’offre des soins de santé, des données semblent montrer que les gens ont plus d’attentes concernant la santé, les soins de santé et la durée de leur vie autonome au sein de la communauté.

Si la coexistence de ces tendances a des côtés positifs, elle ne sera cependant pas gratuite.

Utilisation des services de santé

Depuis quelques décennies, nous avons eu droit à des prévisions apocalyptiques de l’incidence du vieillissement des baby-boomers sur la société. Pour Ken Dychtwald, un réputé futurologue américain, les boomers représentent une catastrophe annoncée, causée par une pandémie de maladies chroniques, l’explosion de la démence, l’insuffisance des régimes de retraite et les pressions qui s’exercent sur un réseau de santé se détériorant. [7]

Au Canada, les conséquences probables du vieillissement des baby-boomers sur notre système de santé reposent sur deux éléments : l’effet du vieillissement de la population sur les coûts de santé au fil du temps, et les variations des taux d’utilisation propres à l’âge.

Dans leur article intitulé « Apocalypse No: Population Aging and the Future of Health Care Systems », Evans et ses collaborateurs ont analysé les données relatives à l’administration des soins de santé en Colombie-Britannique de 1975 à 1992. [8] Les auteurs ont trouvé que le vieillissement de la population ne comptait que pour 10 % de la hausse du coût des soins au cours de la période étudiée. Les dépenses par habitant ont progressé de 26 % en dollars constants (environ 1,4 % par année), tandis que le nombre de jours-patient a reculé pour l’ensemble de la province. Plusieurs facteurs sont à l’origine de la hausse des coûts, dont un plus grand nombre de médecins par habitant, un plus grand nombre d’actes facturés par médecin, et une plus forte intensité de services de santé aux personnes âgées, surtout à partir de 75 ans. Ce n’est pas tant le vieillissement de la population qui cause la hausse d’intensité, mais plutôt les diagnostics et traitements de plus en plus coûteux. Des technologies plus avancées améliorent les soins de santé, mais font aussi grimper les taux de maladie.

Une étude manitobaine a montré que les taux d’utilisation ont augmenté chez les personnes âgées ayant une bonne santé — la moitié de la hausse des consultations avec un spécialiste rapportées entre 1971 et 1983 par les Manitobains plus âgés était attribuable à des personnes en bonne santé. [9] Il ne fait pas de doute qu’une population de plus en plus éduquée et sensibilisée à la santé entraîne une utilisation accrue du système largement financé par l’État. Au cours des trois dernières décennies, la proportion de gens ayant une formation postsecondaire est passée du tiers à la moitié environ.

Utilisation des médicaments

La hausse de l’utilisation et du coût des produits pharmaceutiques a joué un rôle important dans la progression des coûts, les dépenses en médicaments ayant plus que triplé entre 1985 et 1999. Une partie de la hausse provient de l’augmentation des doses et de la complexité grandissante des médicaments, mais deux classes thérapeutiques — les hypotenseurs pour le contrôle de la pression artérielle et les antilipidémiants pour le contrôle du cholestérol — expliquaient la moitié de la hausse. [10] Ces dépenses sont sans doute liées à la tendance paradoxale relevée plus tôt, à savoir que les personnes âgées vivent plus longtemps sans invalidité, mais utilisent proportionnellement plus de ressources pour le traitement de maladies chroniques. Étant donné la place qu’occupent les médicaments dans l’augmentation globale des coûts, il est important de s’y arrêter, à la fois pour s’assurer que les médicaments prescrits aux personnes âgées en « bonne santé » offrent une valeur adéquate, et que tous les Canadiens ont accès aux médicaments éprouvés.

Au Canada, l’assurance médicaments se partage entre assureurs privés et publics, et les régimes varient considérablement d’une province à l’autre. Compte tenu de la hausse du coût des médicaments et de la baisse du nombre de médicaments remboursés, certaines personnes âgées réduisent ou cessent leur médication pour des raisons d’argent. Certains groupes d’aînés ont réclamé un régime d’assurance médicaments national, mais les appuis manquent encore. La Commission Romanow sur l’avenir des soins de santé [11] recommandait l’adoption d’un régime pour protéger les patients qui prenaient des médicaments excessivement chers pour soigner des maladies graves, mais non d’une assurance médicaments nationale. Plutôt, le rapport proposait de créer un organisme national chargé d’évaluer et d’approuver les nouveaux médicaments, d’évaluer les médicaments existants, de négocier et de contrôler le prix des médicaments, et de fournir au public et aux fournisseurs de soins une information complète sur leur utilisation. Il serait aussi possible d’adopter sur grande échelle la liste des médicaments adéquats et inadéquats pour les personnes âgées, établie par Beers.

En se préparant au vieillissement des boomers, les gouvernements canadiens devront examiner beaucoup plus attentivement leur politique en matière de médicaments. Il faut trouver des moyens de réduire les ordonnances non nécessaires ou inefficaces, mais sans nuire aux bienfaits que procure l’utilisation adéquate des médicaments.

Séjours d’hospitalisation

Il semble y avoir une surutilisation des séjours à l’hôpital pour les personnes âgées. Analysant les coûts liés aux inefficacités de l’organisation actuelle de la santé au Manitoba, De Coster et son équipe ont conclu que les journées passées à attendre un placement dans une autre unité de soins (un centre de soins de longue durée) ou à attendre des examens ou des traitements médicaux comptaient pour 42 % des journées passées à l’hôpital par les personnes âgées de 75 ans et plus. [12] De même, 5 % des patients hospitalisés pour de longues périodes, dont les deux tiers étaient âgés de 75 ans ou plus, comptaient pour 40 % des journées d’hospitalisation. 

Façonner l’avenir

Le vieillissement de la population a progressé relativement lentement au cours des dernières décennies, mais augmentera rapidement avec les baby-boomers. Bien qu’on ait établi que le vieillissement de la population n’est pas le moteur de l’escalade des coûts de la santé, nous ne devons pas sous-estimer l’incidence de l’entrée des boomers dans le troisième âge.

On doit s’attendre à une augmentation du nombre d’utilisateurs des soins de santé dans les années à venir. En 2021, les premiers boomers auront 75 ans et en 2035, la cohorte entière aura dépassé ce cap.

Cependant, il est moins évident de prévoir les caractéristiques de cette utilisation. Si certains facteurs de risque (surtout le tabagisme) sont moins prévalents, les taux élevés d’obésité se maintiendront sans doute un certain temps. La hausse des taux de diabète, d’asthme, de démence et de certains cancers pourront annuler les économies attribuables aux faibles taux d’autres maladies.

On ne doit pas assimiler la compression observable de l’invalidité à une moindre utilisation des soins de santé. La médecine moderne a réussi à affaiblir le lien entre morbidité et invalidité. De plus, il est fort probable que les attentes individuelles en matière de soins, renforcées par de rigoureux protocoles de traitement, encourageront un système hautement médicalisé qui favorisera les examens diagnostiques, les médicaments d’ordonnance et les traitements sophistiqués.

Étant donné ces tendances, il faudra un système plus souple, capable de répondre à des changements importants dans la santé de la population au cours des prochaines décennies. Si la génération des boomers est exigeante, elle est aussi adaptable, technophile et ouverte à l’innovation. En vieillissant, elle acceptera plus facilement la télémédecine, la cybersanté ou les systèmes de prévention ou de suivi en ligne qui pourront les garder en meilleure santé. [13]

Comme les boomers consacrent des sommes considérables aux produits et programmes anti-vieillissement, ils seront peut-être plus ouverts à l’idée de payer eux-mêmes une variété de services et de traitements. Le partage du financement public/privé — actuellement de 70/30 — pourrait se transformer, permettant au privé de financer des services que l’État ne peut raisonnablement défrayer.

L’important sera de conserver l’intégrité du système de santé, l’un des principes fondamentaux de la Loi canadienne sur la santé, tout en rendant le système plus efficace et en le dotant de mécanismes de contrôle des coûts. Les innovations et changements qui seront apportés au système actuel devront être analysés, mis en œuvre et évalués très soigneusement.

D’autres pays se trouvent dans la même situation que nous. En Europe, par exemple, certains pays ont déjà vécu l’expérience. Au Royaume-Uni, d’importants changements ont été opérés en peu de temps, notamment l’adoption d’un régime salarié pour les médecins, accompagné d’incitatifs financiers les encourageant à réduire les facteurs de risque des patients. Or, il semble que ce type de motivation soit efficace, tant pour la prestation des soins que pour la demande individuelle.

En nous préparant pour l’avenir et en développant une vision à long terme, notre système de santé doit changer pour répondre à la complexité grandissante des maladies et aux attentes des baby-boomers en matière de soins de santé.

Priorités de l’État

• Accroître les ressources consacrées à la santé de la population, surtout en matière d’habitudes alimentaires, d’obésité et d’activité physique.
• Élaborer des traitements et des soins pour la démence.
• Trouver des moyens rentables de prévenir et de prendre en charge les maladies chroniques.
• Mieux comprendre l’utilisation des soins de santé chez les personnes âgées en « bonne santé ».
• Évaluer les médicaments d’ordonnance.
• Utiliser les nouvelles technologies (par ex. télésanté et dossiers électroniques) pour le suivi et la recherche.
• Examiner la formule de financement mixte (privé/public) du système.

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*Les soins pour la démence

On ne sait pas vraiment si le nombre grandissant de patients atteints de démence est attribuable à une incidence accrue de la maladie, à un plus grand nombre de personnes âgées ou à un pourcentage élevé de faux positifs dans le dépistage de l’apparition précoce de la maladie. Néanmoins, notre système de santé doit se préparer à la demande accrue de soins pour la démence, puis mettre au point des moyens novateurs et efficaces de la prévenir et de la traiter. Dans le cadre de modèles de prestation intégrée des soins, des personnes âgées fragiles ont été prises en charge — soins de santé, hébergement, services sociaux — grâce à une meilleure coordination des soins aigus, continus et de longue durée. Au Québec, des projets pilotes ont montré que ces services intégrés coûtent considérablement moins cher que les soins habituels, car ils permettent à certains patients de passer des soins hospitaliers et institutionnels à des soins communautaires moins coûteux.[14]  En règle générale, les modèles intégrés ont en commun les caractéristiques suivantes :

• point d’entrée unique
• gestion de cas
• évaluation gériatrique réalisée par une équipe multidisciplinaire
• coordination des soins à l’hôpital, au centre d’hébergement et à domicile
• instruments d’évaluation normalisés
• système de paiement simplifié

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Documents consultés

1. Wister, A.V. Baby Boomer Health Dynamics: How Are We Aging?, Toronto, University of Toronto Press, 2005.
2. Statistique Canada. « Activité physique durant les loisirs, selon le groupe d’âge et le sexe, population à domicile de 12 ans et plus, 2003 ». Accédé le 14 février 2006, à http://www.statcan.ca/english/freepub/82-221-XIE/tables/htlm
3. Statistique Canada. « L’état de santé des personnes âgées », Rapports sur la santé, vol. 11, no 3, 1999, p. 47-61 (no 82-003 au catalogue).
4. Statistique Canada. « L’âge mûr », Rapports sur la santé, vol. 11, no 3, 1999, p. 35-46 (no 82-003 au catalogue).
5. Menec, V. et coll. « Trends in the Health Status of Older Mani?tobans, 1985-1999 », Canadian Journal on Aging, vol. 24, supplément 1, 2005, p. 5-14.
6. Hogan, D. et coll. « Disease, Disability and Age in Cognitively Intact Seniors: Results from the Canadian Study of Health and Aging », Journal of Gerontology: Medical Sciences, vol. 54A, no 2, 1999, p. M77-82.
7. Dychtwald, K. « Wake-up Call: The 10 Physical, Social, Spiritual, Economic and Political Crises the Boomers Will Face as They Age in the 21st Century », Critical Issues in Aging, vol. 1, 1997, p. 11-13.
8. Evans, R., et coll. « Apocalypse No: Population Aging and the Future of Health Care Systems », Canadian Journal on Aging, vol. 20, supplément 1, 2001, p. 160-91.
9. Black, C. et coll. « Rising Use of Physician Services by the Elderly: The Contribution of Morbidity », Canadian Journal of Aging, vol. 14, no 2, 1995, p. 225-244.
10. Grootendorst, P. et coll. « A Review of the Comprehensiveness of Provincial Drug Coverage for Canadian Seniors », Canadian Journal on Aging, vol. 22, no 1, 2003, p. 33-44.
11. Commission Romanow. Com?mission sur l’avenir des soins de santé au Canada, 2002.
12. De Coster, C. et coll. « Use of Acute Care Hospitals by Long-Stay Patients: Who, How Much, and Why? », Canadian Journal on Aging, vol. 24 (supplément), 2005, p. 97-106.
13. Sinden, D. et Wister, A.V. « E-Health Promotion for Aging Baby Boomers in North America », Gerontechnology, vol. 7, no 3, 2008, p. 271-278.
14. Béland, F. et coll. « Integrated Services for Frail Elders (SIPA): A Trial of a Model for Canada », Canadian Journal on Aging, vol. 25, no 1, 2006, p. 24-42.

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