Cette première table ronde de l'IASI-CUSM examine ouvertement ce qui se passe sur le front de la médecine et invite huit éminents observateurs de la scène canadienne à réfléchir sur la situation en vue de l’améliorer. M. Bernard Lord, chercheur invité à l’IASI-CUSM a présidé la table ronde. Les participants sont : Dr Jay Brophy, directeur de l’Unité d’évaluation des technologies du CUSM/CHUM ; Dr Jacques Chaoulli, omnipraticien et président directeur-général du Groupe Chaoulli ; Dr David Eidelman, chef du Département de médecine du CUSM ; Dr Dennis Furlong, ancien ministre de la Santé au Nouveau Brunswick ; Dr Gilles Hudon, directeur des politiques de la santé et du développement professionnel de la FRSQ ; Dr Hugh Scully, chef du Service de chirurgie cardiaque à l’Hôpital général de Toronto ; Dr Fernand Taras, chef de la direction de Rockland MD ; Dr John Wade, président fondateur de l’Institut canadien pour la sécurité des patients. Les participants, des personnalités connues et influentes dans le domaine de la santé, ont plusieurs idées sur la manière de changer les choses. Voici les grandes lignes de leur discussion.

Qu’est-ce qui limite la productivité des médecins dans le système actuel ?

Dr Furlong : Quand j’ai commencé à exercer, les omnipraticiens dispensaient environ 80 % des soins. Aujourd’hui, ils n’ont presque plus de fonctions hospitalières, sauf en milieu rural. Ils abandonnent les salles d’urgence, les soins hospitaliers et la plupart des soins intensifs, de sorte que, dans les soins primaires, je ne suis pas certain que nous en ayons pour notre argent. Les omnipraticiens voient désormais les patients dans les cabinets et ont laissé aux spécialistes en milieu hospitalier une bonne partie de leur ancienne charge de travail. En orientant la formation de notre personnel médical vers les sous-spécialités, nous avons perdu les anciens chirurgiens et internistes généralistes.

Dr Hudon : Nous revoyons actuellement le rôle des généralistes et des spécialistes. Au Québec, les deux fédérations de médecins ont finalement admis qu’elles ne se parlent plus depuis une trentaine d’années et qu’il est grand temps qu’elles se rapprochent. Les spécialistes doivent agir comme des conseillers, et les omnis doivent se charger du suivi et nous appeler au besoin.

Dr Chaoulli : Il y a beaucoup de gaspillage et de mauvaise gestion dans le système, et de mauvaises décisions de la part de médecins qui sont rémunérés à l’acte, mais ça revient à deux choses : primo, les patients n’ont aucune idée du coût des services et secundo, ils ne sont nullement tenus responsables de l’utilisation qu’ils font du système de santé.

Dr Taras : La connaissance médicale a progressé à un point tel qu’il est désormais impossible pour les médecins de famille de se rappeler de tout. C’est pourquoi la technologie et les outils qui favorisent les meilleures pratiques et nous permettent d’exercer un bon suivi sont essentiels à l’obtention de bons résultats pour la santé. Dans la gestion des soins de santé, je crois que si l’on impartissait un certain nombre de services et que ceux-ci étaient gérés par le privé au sein du réseau public, nous gagnerions en efficacité. Aujourd’hui, avec les nouvelles technologies, on peut faire beaucoup sans hospitaliser le patient. Celui-ci devrait pouvoir se faire soigner dans un centre ambulatoire.

Dr Furlong : Au Nouveau-Brunswick, nous avons eu un problème intéressant, dont je suis en partie responsable. Nous avons privilégié l’approche collaborative à la rémunération à l’acte. Or, nous constatons maintenant que dans les centres de santé communautaires, les omnipraticiens qui touchent un salaire et travaillent 40 heures par semaine sont beaucoup moins productifs. Lorsqu’ils étaient rémunérés à l’acte, ces mêmes médecins voyaient entre 35 et 45 patients par jour ; aujourd’hui, ils en voient entre 8 et 12. Je laisse à chacun le soin de décider s’il s’agit d’une amélioration ou d’une détérioration dans les soins, mais la productivité n’est certes pas au rendez-vous, les listes d’attente s’allongent dans les centres communautaires et les patients sont vus dans les bureaux. Il est donc essentiel d’établir des normes de productivité.

Dr Wade : En règle générale, les nouveaux modes de rémunération se présentent comme des arrangements mixtes. Les spécialistes toucheront un montant forfaitaire pour les tâches d’enseignement, de recherche et d’administration, ils auront des descriptions de poste ainsi que des contrats, mais conserveront la rémunération à l’acte, avec incitatifs liés au rendement, pour les consultations auprès des patients.

Dr Furlong : Un salaire plus des mesures incitatives, c’est une très bonne idée.

Dr Wade : La Nouvelle-Écosse a adopté ce mode de rémunération et il en sera question dans les négociations à venir au Manitoba. Cela va faire ressortir à quel point le financement des facultés de médecine, de l’enseignement et de la recherche clinique est épouvantable dans ce pays. Aucun chercheur clinique ne voudra venir s’installer ici si nous ne redressons pas la situation.

Dr Scully : J’ai été l’un des ardents défenseurs de l’augmentation du nombre de médecins et j’ai présidé le comité des ressources humaines en santé pendant huit ans. À l’heure actuelle, nous avons un gain net de 1 600 nouveaux médecins par année qui sortent des universités et entre 200 et 300 médecins diplômés qui arrivent de l’étranger. Nous devrons examiner attentivement ce que nous souhaitons, car si nous optons pour des soins interprofessionnels et des équipes pluridisciplinaires, nous nous retrouverons sous peu avec une surabondance de médecins.

Dr Wade : Il faut réinventer la formation médicale. Nous ne pouvons plus enseigner dans les établissements de soins tertiaires. Nous ne pouvons plus confier à un résident junior une ablation de la vésicule biliaire qu’il mettra trois heures à faire parce que nous ne disposons plus d’autant de temps au bloc opératoire. Donc, l’enseignement à l’ancienne ne convient plus et il nous faut développer de nouvelles méthodes.

Le secteur privé peut-il contribuer à l’amélioration des soins ?

Dr Scully : Le Centre des neurosciences, rattaché au Toronto Western Hospital avec lequel je collabore, est un partenariat bien établi entre le secteur privé, qui finance l’achat du matériel, et le secteur public, qui finance la prestation des services. Le Centre est devenu l’un des trois meilleurs du monde en seulement trois ans. Avant, l’Ontario dépensait beaucoup d’argent pour envoyer les patients à Buffalo ou à Johns Hopkins. Maintenant, ceux-ci peuvent se faire traiter moyennant un coût nettement moins élevé pour l’État.

Les médecins et les administrateurs du Toronto Western ont rencontré le ministre de la Santé, l’informant des sommes que le gouvernement dépensait pour faire soigner les patients aux États-Unis. Nous lui avons dit que si nous trouvions des commanditaires pour financer le matériel, nous serions à même d’offrir des services de qualité égale sinon supérieure pour beaucoup moins.

Dr Eidelman : C’est presque symptomatique du problème que nous avons avec la réaffectation des ressources. Il fallait expliquer au gouvernement qu’il serait plus avantageux de dépenser les fonds publics en Ontario qu’aux États-Unis. Cela montre bien que le gouvernement ne savait pas quoi faire et qu’il n’avait trouvé rien de mieux qu’envoyer les patients à Buffalo. Nous n’avons pas les mécanismes nécessaires pour modifier les modèles historiques de soins et il n’existe pas d’élément concurrentiel capable d’intervenir dans la réaffectation des ressources d’un secteur à un autre, en réponse aux besoins et intérêts changeants des patients.

Dr Brophy : Pourquoi le gouvernement, après que vous ayez présenté votre dossier et mis le doigt sur un problème considérable, a-t-il recommandé le recours au secteur privé ?

Dr Scully : Le gouvernement ne peut pas acheter toute la technologie dont nous avons besoin. Dans le cas du Centre des neurosciences, il s’agissait d’un investissement d’environ 70 millions de dollars, destiné à un seul établissement capable de desservir une bonne partie de l’Est du pays. Mais compte tenu de la concurrence qui oppose les établissements publics, les autres établissements n’allaient pas accepter que le gouvernement attribue une somme si importante à l’un d’entre eux. C’est pourquoi nous nous sommes tournés vers des commanditaires privés. En bout de ligne, le partenariat s’est avéré très réussi. Le même scénario s’est produit dans les services cardiaques au centre-ville de Toronto : beaucoup de dons privés pour les installations, la technologie, les blocs opératoires et les unités d’enquête hybrides, et des fonds publics pour faire fonctionner le tout. Les donateurs sont satisfaits et le gouvernement est satisfait. En fait, le gouvernement consacre moins d’argent qu’avant à la prestation de ces services.

Il faut reconnaître l’importante place qu’occupe le secteur privé. Il compte pour près de 30 % du budget total. Cessons de faire l’autruche et donnons-nous les moyens de faire fonctionner le partenariat. Par exemple, le régime fiscal pourrait accorder un traitement spécial aux bailleurs de fonds, comme cela se fait déjà ailleurs.

Dr Hudon : Pour mieux répartir les ressources, je crois que les hôpitaux devraient impartir tout ce qu’ils peuvent confier à des tiers, que ce soit la buanderie, l’approvisionnement alimentaire et même certains soins médicaux, par exemple toutes les interventions mineures, les endoscopies et beaucoup d’examens par imagerie. Ce serait la prestation privée de soins médicaux au sein du système public.

Que faudra-t-il pour changer la situation ?

Dr Furlong : Nous ne pouvons pas tout faire pour tout le monde, jour après jour, sans tenir compte des coûts. Dans toutes les provinces, la croissance annuelle du système de santé se situe entre 7 % et 9 %, ce qui dépasse de loin la croissance du produit intérieur brut. Nous n’avons donc pas les moyens de l’égalitarisme à la canadienne, surtout dans les provinces les plus pauvres. Il faut remanier la Loi canadienne sur la santé (la Loi) pour assurer la survie du système public, car les Canadiens ont dit haut et fort qu’ils tiennent à l’accès universel gratuit aux soins de santé. La notion d’intégralité contenue dans la Loi doit être revue, tout comme celle du financement public, afin de trouver une solution pragmatique, où la responsabilité se trouve dans l’interface patient et fournisseur de soins. À partir de là, nous pourrons peut-être éliminer des fonctions inutiles du système.

Dr Scully : Je ne crois pas qu’il soit particulièrement nécessaire de revoir la Loi. L’assurance maladie universelle visait avant tout les frais médicaux et hospitaliers, et ces derniers n’ont pas augmenté plus vite que l’inflation depuis le début. Par contre, ce qui a fait exploser les coûts, ce sont les ajouts apportés en période de prospérité, des ajouts qui favorisent les votes, mais qui sont éliminés lorsque les gouvernements successifs se rendent compte qu’ils n’en ont pas les moyens.

Dr Chaoulli : N’oublions pas que la première version de la Loi remonte à 1966 — et non 1984 —, et à l’époque, on n’in?ter?disait pas le ticket modérateur ni la surfacturation. Nous reconnaissons que 30 % du système est déjà financé par le secteur privé, mais nous devrions tenir compte du contexte historique dans lequel ces 30 % ont été pris en charge par le secteur privé.

Au moment d’instaurer l’assurance maladie, il s’agissait d’éloigner les sociétés d’assurance des services médicalement nécessaires, car le gouvernement voulait établir un monopole d’État sur leur financement. Pour apaiser les assureurs, les administrations gouvernementales leur ont donné une large part du gâteau, soit les services non médicalement nécessaires. Les assureurs ont fait une bonne affaire avec ces services assortis de risques actuariels très faibles. Les 30 % du gâteau auxquels ils ont eu droit se composent principalement de services fournis par des non-médecins, mais ce ne sont pas les services dont les patients et les employeurs qui cotisent aux régimes d’assurance ont le plus besoin.

Il y a une trentaine d’années, les employeurs ne se souciaient guère du monopole de l’État sur les services médicalement nécessaires, car les listes d’attente n’existaient pas. Aujourd’hui, les employeurs veulent élargir le marché de l’assurance aux services médicalement nécessaires et payer pour ce dont ils ont besoin. Employeurs et employés en ont assez d’être malades ou en congé d’invalidité sans pouvoir se faire traiter.

Nous pouvons discuter de modification à la Loi, mais selon moi, cela n’a aucune légitimité, car la question est de compétence provinciale et c’est donc aux provinces d’y voir. La Loi interdit aux administrations provinciales d’expérimenter de nouveaux modes de financement des services médicalement nécessaires dans le contexte d’une couverture universelle.

M. Lord : Si nous avions eu il y a 40 ans une structure semblable à la Loi canadienne sur la santé, c’est-à-dire une loi fédérale qui empêche l’innovation provinciale, nous n’aurions pas le système de santé que nous avons aujourd’hui, car le gouvernement fédéral se serait opposé à ce qui s’est d’abord passé en Saskatchewan. J’ai suggéré à de nombreux premiers ministres et ministres de la santé fédéraux de laisser simplement les provinces faire à leur tête. Si une province veut instaurer de nouveaux modes de financement ou de prestation des soins, pourvu que le critère de portabilité soit respecté, il faudrait qu’elle puisse présenter la chose aux électeurs et voir ce qui en résulte. Une telle démarche respecte notre constitution.

Dr Eidelman : La chose qui m’embête est la suivante : les décisions qui sont prises, et la Loi canadienne sur la santé en est l’exemple parfait, deviennent permanentes. Il n’existe aucun moyen de changer la Loi. On considère que ce serait un suicide politique, du moins pour les premiers ministres fédéraux, de la remettre en question. Et ce malgré le fait que le profil démographique actuel diffère entièrement de celui des années 1960, qui avait servi de contexte à la Loi, et que les services offerts et les besoins de la population ont complètement changé. Aujourd’hui, mes patients ont un criant besoin d’établissements de soins prolongés et de soins à domicile adéquats, mais je n’ai aucun moyen de réaffecter les ressources de l’organisation, ni les ressources régionales, pour répondre à ces besoins. Nous venons tout juste d’obtenir l’accréditation de notre hôpital et l’une des critiques qui nous a été adressée, c’était que nous ne sortions pas les patients assez vite de l’hôpital. Or, le problème vient d’une mauvaise affectation des ressources à l’échelle régionale plutôt qu’hospitalière.

La différence entre un système de libre marché et un réseau de santé public se situe au niveau du contrôle des ressources. Selon moi, il faut absolument se demander comment concevoir un système public capable d’affecter les ressources là où elles sont nécessaires. La réponse, et je crois qu’il faut revoir la Loi, c’est d’investir là où les besoins sociaux sont les plus importants. Si les gens ont besoin de soins à domicile, il y aurait peut-être lieu d’y consacrer plus d’argent que de couvrir la totalité des coûts d’interventions orthopédiques. La Loi nous empêche d’agir ainsi, car elle a été élaborée dans les années 1960, quand les soins hospitaliers et les frais médicaux étaient des enjeux sociaux de premier plan. Ce n’est plus le cas en 2007.

Dr Scully : En fait, la Loi est formulée en termes assez vagues. Rien ne nous empêche de prendre les fonds pour les investir dans les structures communautaires.

Dr Eidelman : Mais il faut les remplacer par des fonds venant d’ailleurs.

Dr Scully : Le point que vous avez soulevé, c’était que la Loi interdisait une telle chose, mais ce n’est pas le cas. Cela devient alors une question de choix ; c’est aux provinces de déterminer ce qu’elles veulent faire.

Dr Eidelman : Ne pourrait-on pas transférer dans les services à domicile les fonds que les assureurs versent pour les services hospitaliers ?

Dr Scully : Non, mais rien n’empêche de consacrer plus de fonds publics aux services à domicile.

M Lord : Mais cela ne relève pas de la Loi.

Dr Hudon : Ce qui se produit trop souvent avec la réaffectation des ressources, c’est que les fonds sont éliminés du budget de l’hôpital, mais ne refont jamais surface dans les budgets de soins communautaires.

Dr Brophy : C’est justement ce que le gouvernement a fait l’année dernière. On a transféré les services psychiatriques hospitaliers à la communauté, mais sans transférer les ressources.

Dr Hudon : Je peux peut-être exprimer ici le point de vue de la Fédération des médecins spécialistes, l’association que je représente. Selon nous, la Loi est un peu comme le Coran ou la Bible : le problème n’est pas tant ce qui y est écrit, mais plutôt la manière dont les gens l’interprètent. Nous croyons que le financement public est une très bonne chose, et nous ne voulons rien y changer. Mais il en est autrement de la gestion. La Loi dit que nous devrions avoir un régime d’assurance maladie public, encadré par une administration publique. Je ne pense pas que la Loi visait à établir un système de santé gouverné par l’État de A à Z, mais c’est ce qui s’est produit. Le gouvernement décide tout : le nombre d’étudiants admis en médecine, le nombre de postes de résidents, le lieu de travail des médecins, le budget de l’hôpital, les heures d’ouverture des blocs opératoires. Nous parlons de la pénurie de médecins, mais nous avons oublié de dire aux gens que nous avons beaucoup de chirurgiens qui se tournent les pouces en attendant qu’on ouvre les salles pour qu’ils puissent opérer leurs patients.

Dr Furlong : Les seuls contrôles que les gouvernements ont jamais eus, ce sont des plafonnements provisoires. Si vous dictez le nombre de médecins, de lits, d’infirmières, etc., vous exercez un contrôle provisoire. Si vous avez une liste d’attente qui s’échelonne sur tant de temps, vous avez un contrôle provisoire sur l’utilisation des services. C’est le seul outil dont le gouvernement dispose. Il est impossible pour l’État de faire volte-face et d’augmenter les dépenses de 45 % à 60 %.

Dr Taras : Notre centre fournit, par impartition, certains services médicaux dont il a été question ici. De toute évidence, nous croyons fermement à un modèle de gestion privée au sein d’un système public. Mais, étonnamment, même si nous avons clairement établi et formulé notre position, on lit et on entend encore dans les médias qu’il s’agit d’un système à deux vitesses. Je ne sais pas d’où vient le malentendu. Notre approche vise l’efficacité et nous cherchons à améliorer les résultats pour la santé.

Dr Hudon : La crainte qu’inspire une médecine privée ne tombe pas du ciel. Certains sont passés maîtres dans l’art d’expliquer les choses de travers. À l’Institut de cardiologie, les patients sont convaincus qu’ils se trouvent dans le réseau public et sont étonnés d’apprendre qu’ils se trouvent effectivement dans un bureau privé. Or, beaucoup de gens ont intérêt à conserver l’ambiguïté. Lorsque nous discutons avec le gouvernement, nous représentons 8 000 médecins. Lors?que les chefs syndicaux se présentent devant le gouvernement, ils représentent des centaines de milliers de travailleurs, et quand les trois syndicats font front commun, ils en représentent des millions. Et le gouvernement écoute.

Le groupe a soulevé des points de vue très intéressants concernant la Loi canadienne sur la santé qui semblent démontrer le besoin de cerner ce qui importe réellement aux Canadiens aujourd’hui, puis d’examiner s’il y a décalage entre la Loi et les enjeux actuels. Elle doit répondre aux défis d’aujourd’hui.